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USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS: PENSANDO EN EL PACIENTE

INTRODUCCIÓN
En el delicado problema a tratar, referido al uso y el abuso de psicofármacos y de sustancias estupefacientes, la visión que tiene cada persona o profesional de la salud, estará determinada por un conjunto de variables, que configuran un particular visión del mundo y de la vida.
Distinguir entre uso y abuso de medicinales, sea por parte del paciente, (cuando se auto prescribe y no) sea por parte del medico que los receta, nos lleva directamente al problema ético, económico y político del argumento.
La ética del griego éthikos, ethos, etimológicamente significa costumbre, y costumbre, del latino consuetudinis, es la manera general de actuar, establecida por el uso.
El diccionario diferenciará entre costumbre, entendida como lo habitual, de mala costumbre, que equivale a corrupción.
Desde el punto de vista filosófico, la ética o filosofía practica, es una rama de la filosofía política.
Baruch Spinoza, (Holanda 1632 –1677) en su Tratado sobre la Ética, hablaba de los ideólogos de las pasiones tristes, refiriéndose aquellos políticos, a los pseudo religiosos , que representan la hipocresía, el cinismo, la soberbia y el egoísmo económico; que saben como torcer las vidas para que los hombres luchen por su esclavitud creyendo que es su libertad.1
Yo soy italo -argentina. En lo personal, tengo un recuerdo que nos lleva directamente al punto de vista económico y político. Se trata del golpe de Estado del año 1966. Me encontraba entonces en el primer año de la Universidad.
Era presidente el Dr. A. Illia, que había gobernado en el país por dos años, (1964-1966), un medico que pertenecía al Partido Radical. Dicho partido, promovía los intereses de la pequeña y mediana burguesía, estimulando el desarrollo del mercado interno y paralelamente limitaba la penetración de los grandes capitales monopólicos. En solo dos años se logra superar la recesiòn económica, pero las multinacionales de la industria farmacéutica, que tanto el gobierno y él mismo en particular modo como medico querían limitar, provocan el Golpe de Estado.2
Volviendo a nuestros días, el Director Sanitario del Camp Delta, la prisión de Guantánamo, Cuba, capitán All Shikus, hablando de los prisioneros a su cargo, detenidos che no saben donde están ni cuál será su destino, y por lo tanto llevados por la depresión y la desesperación tratan de suicidarse, informa al periodista 3 que el 10 % de la población penal esta en tratamiento psiquiátrico, si bien en el campo no exista un reparto de psiquiatría: “Para aquellos que sufren de graves alteraciones psíquicas, se los medica con altas dosis de fármacos: calmantes, somníferos y psicofármacos varios.”4
Dos ejemplos, uno lejano en el tiempo, el otro lejos en el espacio, nos hacen pensar tanto en la producción social de la salud y enfermedad mental, como en la propuesta de un modelo terapéutico, basado en el consumo de fármacos y psicofármacos.
Si el uso es la expresión del consumo en si mismo de un producto el abuso nos lleva al consumismo de masa.
Consumismo como equivalente mítico de bienestar y felicidad. El producto, la mercancía en general, la sustancia y/o la medicina en particular, serán la vía maestra para lograr estos objetivos míticos.
La relación humana será sustituida por el consumo de mercancías, llevando a la ecuación paradojal: mas consumo es igual a mas felicidad. ( + consumo = + felicidad)
Se genera así el abuso no solo como un problema psicológico individual, sino como una verdadera inducción al consumismo: un problema económico, político y social.
Podemos nosotros, médicos, psicólogos, trabajadores de la salud física y mental, incidir sobre este fenómeno?
Desde mi punto de vista, podemos incidir si retornamos a la ética profesional, que ponga en el centro de la cura la relación medico / terapeuta – paciente.

He trabajado en Italia por mas de 13 años en una Comunidad Terapéutica para la atención de ex tóxico dependientes, o droga adictos, pacientes que llegaban desde toda Italia y de Europa.
Jóvenes y no tan jóvenes, con años de consumo de psicofármacos, alcohol, drogas de todo tipo. Al problema de la tóxico dependencia se sumaba las diferentes enfermedades y disfunciones relacionados a su estilo de vida: cirrosis hepática, Sida, hepatitis, perdida de dientes y cabellos, etc.
En la fase inicial del tratamiento, eliminaban toda clase de psicofármacos y sustancias varias, como parte del contrato terapéutico. La cura propiamente dicha, continuaba en el periodo residencial de dos años como promedio, donde se los atendía en grupos psicoterapéuticos junto a otros operadores.
He podido observar como el apoyo institucional, el trabajo en grupos, el tratamiento individual, los grupos de auto-ayuda, las relaciones entre los pacientes mismos, permitían la creación de una red relacional, que posibilitaba a éstos pacientes con graves trastornos no solo de dejar psicofármacos y sustancias varias, sino que se podía emprender un trabajo psicoterapéutico que los llevaba al crecimiento y maduración personal.
No obstante la validez del modelo terapéutico, alrededor de 4 años atrás, se re-introduce en las instituciones el metadone, o droga de Estado, y los psicofármacos, para la atención de éstos pacientes.
Dos años mas tarde, en el 2003, el Orden de los Médicos Pediatras Italianos autorizo la prescripción de psicofármacos para los niños. 5

PSICOFÁRMACOS A LOS NINOS.
En abril del año 2003, la Revista del Orden de los Psicólogos de San Marino, (I) en el articulo Salud y Libertad Mental reporta el siguiente articulo: “Prozac y Retalin a los niños, la solución mas cómoda para los padres, los maestros, y médicos que no saben ni entender ni ayudar a los niños”.
Prozac es un potente antidepresivo y el Retalin es un estimulante que se prescribe a los niños que sufren de inestabilidad psicomotriz, también llamado Síndrome Hipercinetico.
Este síndrome es una forma de inestabilidad afectivo –caracterial, que refleja la situación ambiental en la cual vive el niño.
De inteligencia normal, estos niños presentan frecuentemente retardos en el aprendizaje escolar.
Se mueven continuamente, tocan todo, son obstinados, incapaces de inhibir el movimiento, desordenados y labiles, y por todo ello, con poca capacidad de atención y concentración. Llegan así a la consulta porqué no logran suficientes resultados en la escuela. Este conjunto de síntomas, trastornos de la conducta y del comportamiento, se relacionan con la incapacidad de llevar a termino una tarea en modo constante y prolongado.
Desde los años setenta, se los medicaba con anfetaminas y Ritalin, que son dos estimulantes. Se consideraba que éstos fármacos tienen un efecto sobre el nivel de actividad, la atención, la impulsividad, haciéndola mas controlada y por consecuencia, mejorando el comportamiento social, y el aprendizaje.
No se consideraba, ni se considera aun hoy, el señalamiento hecho ya en el año 1971 por el Departamento de la Sanidad de Washington, advirtiendo no solo la utilidad, sino el peligro que el uso de estos medicinas comportaba: la toxico dependencia como efecto secundario. 6
Las medicinas ha sido demostrado no son la única terapia posible, para estos escolares. Los mismos, en buenas condiciones afectivas, y educativas, de comprensión por parte de los padres, y de aceptación por parte de la escuela, “la inestabilidad se reduce en gran numero de casos, a un trastorno mínimo, y en condiciones favorables, puede disminuir alrededor de los diez años de edad.7
Las “buenas condiciones ambientales “ son tanto la ayuda psicoterapéutica a los padres como una organización escolar adecuada a las necesidades evolutivas del niño.
El Prozac, un potente antidepresivo, utilizado por los adultos, toxicó dependientes, y ahora autorizado a para los niños, nos lleva al estudio de las primeras relaciones sociales del niño, : la relación con la madre, entendida en este trabajo como representante de la sociedad.
Partimos de la hipótesis en que, si la relación madre –hijo, es normal, nos se verifican trastornos en la evolución del mismo. El bebé, al inicio de la vida es un ser sin defensas, que depende en todo y para todo de los adultos.
La madre –sociedad, es la representante de todo aquello que el bebé necesita: comida, afecto, ternura, calor, abrigo, protección, sostén y apoyo. El bebé puede recibir todo esto si fue deseado, si la madre es suficientemente buena, si la madre esta sostenida por el padre, por la familia, por la comunidad.
Sucede a veces que, si bien un niño ha sido deseado, muchos factores pueden influenciar en su desarrollo y crecimiento ya desde el embarazo, y /o desde los primeros años de vida. Migraciones, guerras, mudanzas, terremotos, enfermedades, perdidas del trabajo, duelos, etc.
Finalmente, están los niños no deseados.
Esto nos lleva a diferenciar, siguiendo a las observaciones de R. Spitz, las relaciones madre- hijo impropias de las relaciones madre-hijo insuficientes, y cada una de ellas llevará a efectos diversos en el bebé- 8

1.- RELACIONES IMPROPIAS:
a.- Rechazo primario, activo o pasivo: madre abusada, perdida del partner, etc, Las consecuencias en el neonato son el vomito y las enfermedades respiratorias.
b.- Ansiedad y solicitud ansiosa primaria y/o hiperprotecciòn: las consecuencias son el cólico del primer trimestre.
c.-Agresividad disfrazada de angustia, (bebé down, sexo no deseado, etc.) lleva al eczema infantil, dermatitis atopica, psoriasis.
d.-Madre impredecible, por pasaje veloz del mimo a la hostilidad agresiva. Lleva a la hipermotilidad,, agresividad e inestabilidad- los balanceos del bebé, -autoerotismo- Mas tarde el deambulador que se golpea la cabeza contra la pared, -auto agresión-, y/o el futuro hiperkinetico?
Caso clínico: La madre di V.D. ella misma una nena adoptiva, luego perdidas masivas en el primer año de vida de su hijo.
e.- Madres depresivas, con saltos de humor cíclico a ondas largas, que duran semanas o meses. Estas madres pasan de la gran solicitud hacia su hijo, al rechazo violento, a la agresividad. En estas madres, la tendencia es el deseo de introyeccìon, como consecuencia de una ambivalencia original por ellas mismas sufrida. En el ataque depresivo, el enfermo incorpora el objeto, y al no lograr introyectarlo en el yo, lo incorpora en el self, ... por la perdida del objeto. El futuro obeso?
Caso Clínico. M.L. obesidad, mas tía suicida, impotencia por no salvarle la vida, mas duelo patológico, que se proyecta en la nueva generación -igual nombre a su hija que el de la tía.

2.- RELACIONES INSUFICIENTES.

Los niños, si privados de la relación con la madre y si ésta no es sustituida convenientemente, provoca los trastornos de carencia afectiva.
La carencia afectiva puede ser parcial o total (por enfermedades, separación, viajes, muerte, etc de la misma). Las consecuencias dependen de la duración de la perdida, - días, semanas, meses o para siempre.)
El bebé inicia con llanto, insomnio, perdida de peso por rechazo del alimento, y rechazo del contacto sustitutivo.
En el tercer mes aparece retardo motriz, las enfermedades son siempre mas frecuentes, como consecuencia de la disminución de las defensas inmunitarias. Inicia un cuadro depresivo: rigidez visiva, el llanto es sustituido por extraños gemidos, letargia. La depresión anaclitica se presenta cuando el bebé ha tenido con anterioridad una buena relación con la madre, y sorprende la rápida recuperación si la madre retorna.
Si la carencia es total, las reacciones del neonato son cada vez mas graves. Se trata ya de los niños institucionalizados, abandonados. De mes en mes se observa retardos en el desarrollo, en todos los sectores de la personalidad.
El lactante, vuelve la agresividad contra si mismo, llevando al insomnio y a la pasividad total. No asimilan mas el alimento, provocando, con la depresión, el marasmo y a veces la muerte.

Estos estudios nos permiten de hacernos estas preguntas:
Qué ofrecemos a éstos niños? Medicinas, antidepresivos, somníferos? El Retalin si llegan a la edad escolar?
Recordemos que fármaco, del griego pharmacon, significa veneno, lo que nos lleva al problema de la justa medida ; y que perversión es la transformación de lo era bueno en malo.

PENSANDO EN EL PACIENTE.
El paciente es la persona que sufre, pero que tiene contemporáneamente la paciencia, del latino patients para soportar tanto las adversidades de la vida, como las dificultades y los esfuerzos de un trabajo psicoterapéutico.
La Terapia es la rama de la Medicina que se ocupa de curar las enfermedades. Terapeuta, del griego therapeutes, significa servidor. En el sentido etimológico, nuestra profesión significa que somos servidores de nuestros pacientes, a su servicio, de ocuparnos de su curación.
El paciente es la persona que hoy nos reúne a todos aquí, trabajadores de la salud, si bien de experiencias diversas y profesiones diferentes. Es el que nos mancomuna en el Hospital, en la Comunidad Terapéutica, en el Consultorio, en el Centro de Salud, en nuestro estudio llevando, cuando es posible, al trabajo de Equipo.
CUALES SON LOS INSTRUMENTOS CURATIVOS A NUESTRA DISPOSICIÓN?

La persona del terapeuta, en sentido amplio, y sobre todo, la relación que es capaz de crear con el paciente, sea éste médico, psicólogo, etc.
Las medicinas.
La psicoterapia en sus diferentes modalidades: individual, de pareja, de familia, grupal, multifamiliar,
El grupo, la institución, la comunidad.

Existe un uso ético de las terapias a nuestra disposición y un uso, corrupto.
Usamos el fármaco en modo ético cuando pensamos en el paciente lo acompañamos en un trayecto doloroso y difícil de su vida, y lo ayudamos, junto con otros trabajadores de la salud, a volverse una persona autónoma, capaz de sostener las dificultades de la vida, capaz de amar y de crear.
Utilizamos el fármaco y las diferentes terapias a nuestra disposición en modo corrupto cuando buscamos:
1. solamente el control - dominio del paciente o de la población .
2. cuando se induce, conscientemente o inconscientemente al consumismo, llevando muchas veces a la dependencia, o a la adicción.
Sabemos que por debajo de las dependencias de fármacos, de alcohol, de drogas, existe un estilo de vida, y una sintomatología, una patología depresivo o melancólica, y que todas estas sustancias dan una ilusión de plenitud, frente al vació del mundo o del self, frente al dolor de la soledad.
Pensando en el paciente como una persona que sufre, en lo que él necesita, y no en lo que nosotros necesitamos, como terapeutas, - ganancia, éxito, tranquilidad? – 9

A MODO DE CONCLUSIÓN:

El fármaco contra la palabra?
La colaboración entre terapeutas?
Es posible una colaboración?
Cuando se aconseja el fármaco, cuando la palabra, cuando la colaboración entre terapeutas?
Este es un argumento para ser profundizado.
Pero desde ya, ética del fármaco y ética de la palabra –que es el instrumento del psicólogo-del psicoterapeuta.
Podemos encontrar una síntesis superando viejas dicotomías y dañinas rivalidades si pensamos verdaderamente en lo que el paciente necesita.
Recordando que el paciente es la persona que sufre, y como tal, cada uno de nosotros o lo fue, o pude serlo.

PSICÓLOGA- PSICOTERAPEUTA
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TEL/FAX. +39 0422 542657. mgsartori@tiscali.it
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BIBLIOGRAFIA.
De Ajuriaguerra, J. Manual de Psiquiatría Infantil, Barcelona, Ed. Masson, 1883
Diario Il Corriere della Sera, Milano, enero 2003.
Kaminsky, G. Spinosa, La política de las pasiones, Barcelona, Gedisa Ed. 1998.
Revista Babele, San Marino, abril 2003.
Revista L’Espresso, Italia, septiembre 2002.
Revista Vencer, Análisis Latinoamericano, México, 1982.
Spitz, R. El primer año de vida del niño, Madrid, Ed. Aguilar, 1968.